 La articulación acromioclavicular del hombro es asiento de graves lesiones con frecuencia, en el deporte y fuera de él. Las lesiones de los ligamentos entre el acromion de la escápula y el extremo lateral de la clavícula se producen por caídas sobre el hombro o golpes directos sobre el mismo (5). Los traumatismos en el hombro son comunes tanto en deportes de contacto como el fútbol, baloncesto y balonmano, como también lo son por caídas en deportes individuales, especialmente sobre la bicicleta, la mountain-bike y en el motociclismo. Menos frecuentes pero no desdeñables son los esguinces y luxaciones provocados por caída en las carreras, en las llegadas y en el paso de obstáculos y vallas.
El diagnóstico es clínico y con ayuda de radiografías simples puede clasificarse la lesión según su gravedad. El tratamiento será distinto según los diferentes grados y tipos de lesión. Es relativamente frecuente que lesiones graves se clasifiquen como leves o pasen desapercibidas en la primera consulta en urgencias, de modo que no se les ofrecerá el mejor tratamiento o se hará de forma diferida. En caso de ser conveniente el tratamiento quirúrgico son varias las técnicas utilizadas en la actualidad con buenos resultados.
Dibujo anatómico de la articulación del hombro incluyendo la acromioclavicular y sus ligamentos
RECUERDO ANATÓMICO Y FUNCIONAL
Desde el punto de vista morfológico se puede definir la articulación acromioclavicular como plana. La cara articular del acromion está orientada en la mayoría de las personas hacia dentro y hacia arriba, y la de la clavícula en sentido opuesto. Ambas superficies articulares están recubiertas de cartílago articular y con frecuencia existe un menisco o disco articular entre ellas (1).
La cápsula fibrosa es gruesa y está reforzada por los ligamentos acromioclaviculares superior, inferior, anterior y posterior. Estos ligamentos son responsables fundamentalmente de la estabilidad anteroposterior de la clavícula distal.
A distancia de la articulación se encuentran dos importantes estabilizadores: los ligamentos coracoclaviculares. El ligamento trapezoide (más lateral) está formado por fibras oblicuas desde la parte interna de la apófisis coracoides hasta la cara inferior de la clavícula. El ligamento conoide es posterior y medial al trapezoide y tiene forma de abanico. Ambos dan estabilidad vertical a la articulación acromioclavicular, evitando el desplazamiento superior de la clavícula e inferior de la escápala (junto a todo el miembro superior).
Funcionalmente la articulación acromioclavicular forma parte del complejo de la cintura escapular que articula el miembro superior al tronco. En este complejo las articulaciones esternoclavicular, acromioclavicular y escapulotorácica actúan en conjunto para producir desplazamientos de la escápula que habitualmente favorecen y potencian los movimientos del hombro (articulación escapulohumeral). Este hecho funcional se denomina ritmo escápulohumeral (1).
Aisladamente la articulación acromioclavicular permite desplazamientos pequeños de un hueso con respecto al otro.
Radiografía comparando ambas articulaciones acromio laviculares, una sana ( b) y la otra luxada (a)
DIAGNÓSTICO
Se ha estimado que las lesiones de esta articulación suponen un 9% de las lesiones de la cintura escapular. Es más frecuente en hombres jóvenes tanto en accidentes de tráfico, como laborales y deportivos.
Originalmente se describieron tres grados de gravedad, como en otros ligamentos del aparato locomotor. El grado I consiste en un esguince sin ruptura de los ligamentos. El grado II supone una ruptura parcial de los mismos sin existir una franca luxación, sino más bien una subluxación de la clavícula respecto al acromion. En el grado III, auténtica luxación acromioclavicular, la ruptura de los estabilizadores es total.
Debe sospecharse y descartarse esta lesión en todo paciente con dolor de hombro que puede tener conservada la movilidad escápulohumeral en mayor o menor grado. En caso de esguinces de la articulación sin ruptura completa de los estabilizadores ligamentosos, el dolor selectivo a la palpación indica la lesión. Si la luxación es completa, la deformidad provocada por el resalte subcutáneo de la clavícula es diagnóstico (Signo de la tecla).
Antes de decidir el tratamiento es imprescindible realizar radiografías simples que además de favorecer la clasificación de la lesión, permitirán descartar otras lesiones concomitantes y hacer el diagnóstico diferencial con fracturas de la extremidad distal de la clavícula.
En la actualidad las proyecciones con peso colgado de los brazos han dejado de tener vigencia. Sí es útil para obtener unas buenas radiografías inclinar el haz de rayos 10º-15º hacia la cabeza (Proyección de Zanca) y realizar una placa menos penetrada que en la radiografía convencional de hombro (5).
Radiografía de un caso de luxación acromioclavicular con desplazamiento significativo
Existe consenso en que los esguinces grados I y II pueden manejarse de forma conservadora. El grado III es más controvertido y debe remitirse el paciente a un cirujano ortopédico que valore la indicación quirúrgica de la lesión.
La clasificación de la lesión según Rockwood mejora la comprensión de la misma y ayuda a esclarecer dudas con respecto a la gravedad y opciones terapéuticas a plantear (2, 5).
El tipo I es un esguince acromioclavicular grado I. No hay ruptura completa de ningún ligamento. El tipo II consiste en una ruptura de los ligamentos acromioclaviculares pero no así de los coracoclaviculares. Puede considerarse una forma de esguince grado II.
En el tipo III se rompen también los ligamentos coracoclaviculares y la clavícula se eleva francamente con respecto al acromion. La elevación es menor al 100% de la distancia de la articulación porque la fascia trapeciodeltoidea contiene parcialmente la clavícula.
El tipo IV es igual al III pero con desplazamiento posterior de la clavícula. El tipo V es igual al tipo III pero existe mayor desplazamiento de la clavícula por rotura de la fascia trapezodeltoidea. La clavícula se eleva una distancia mayor al 100% de la medida de la articulación.
El tipo VI, rarísimo, consiste en la luxación de la clavícula por debajo de la coracoides y detrás de los músculos bíceps y coracobraquial.
Dibujo que r presenta la forma adecuada de realizar la radiografía
de la articulaci n acromioclavicular (5).
TRATAMIENTO
Existe consenso internacional acerca de las indicaciones terapéuticas en las lesiones de grados I y II, que requieren tratamiento conservador del esguince acromioclavicular. Éste consiste en inmovilización inicial del hombro, normalmente con un sling o cabestrillo, dado que los vendajes tipo Velpeau se han ido abandonando con el tiempo. Se aplica frío en la zona, y se recomienda uso de Aines o Analgésicos para el
control del dolor. En unas dos semanas se comienza la rehabilitación del arco de movilidad (antes en los grados más leves) y entre las 4 y las 6 semanas la recuperación de la fuerza del hombro.
Existe controversia con las luxaciones de grado III, en las que se han roto todos los ligamentos, acromio y coracoclaviculares. Esto es debido a que abarcan luxaciones de diferente grado de desplazamiento. La clasificación de Rockwood antes comentada es de gran utilidad: No es discutido el tratamiento quirúrgico en los tipos IV, V y VI.
En el tipo III de Rockwood, recordemos que la clavícula se luxa pero no se eleva más del 100% de la longitud de la articulación, el tratamiento quirúrgico no ha demostrado mejores resultados funcionales que el tratamiento ortopédico y la rehabilitación. Sin embargo, en pacientes jóvenes que utilizan el brazo para trabajar y en pacientes delgados en los que la clavícula es más prominente, la cirugía está indicada, aunque insistimos que de forma discutida.
La mayoría de deportistas entran dentro del perfil que es susceptible de la reparación quirúrgica. La indicación es más clara en deportes como el ciclismo y el motociclismo, dado que permite una movilización más precoz del hombro y una reincorporación más rápida al entrenamiento y la competición.
En pacientes no operados inicialmente, puede ser necesaria la intervención si el tratamiento conservador fracasa.
Dibujo que representa la clasificación de Rockwood en 6 tipos de lesión
Se han descrito en la literatura médica más de 100 técnicas quirúrgicas para esta lesión, ya sea aguda o crónica. Algunas de ellas reducen la articulación, suturan los ligamentos y lo estabilizan con agujas de Kirschner (fijación intraarticular), que se suelen retirar a las 4-6 semanas (Técnica de Phemister) (4, 6). Otras escuelas resecan el extremo distal de la clavícula y transponen el ligamento coracoacromial, además de fijar la clavícula a la coracoides con un tornillo (Técnica de Weaver- Dunn) (3, 4, 5). Ambas obtienen buenos resultados en cirujanos con experiencia en ellas. En la actualidad la mayoría de cirujanos utilizan anclajes de sutura para reinsertar los ligamentos coracoclaviculares en la coracoides.
Entre las complicaciones de estas intervenciones debemos destacar la infección de la herida o quirúrgica, cicatrices queloideas, la migración o rotura del material de osteosíntesis, y la pérdida de reducción de la articulación con el paso del tiempo. Se ha apreciado con el tiempo desarrollo de artrosis de la articulación en la mayoría de los pacientes con luxación acromioclavicular, aunque en la mayoría de los casos sea asintomática. Las técnicas que resecan la clavícula distal evitan este problema.
La reconstrucción con injerto tendinoso de los ligamentos rotos ha cobrado interés, y hay autores con experiencia en el uso de injerto de semitendinoso y fijación con tornillo de interferencia (7). Bajo nuestro punto de vista estos injertos son de especial interés en la reconstrucción de los ligamentos coracoclaviculares en pacientes con luxaciones crónicas. En nuestro equipo hemos utilizado en algunos casos injerto de palmar menor ipsilateral, por su mayor accesibilidad en el mismo campo quirúrgico, con buenos resultados, pero carecemos de un número suficiente de casos y de seguimiento a largo plazo de los pacientes para recomendar el procedimiento por el momento.
Radiografía de control de paciente intervenido de luxación AC
Por último, destacar las técnicas reconstructivas artroscópicas (8), descritas por primera vez por Wolf en el año 2001. Aunque su aplicación no se ha extendido todavía para esta lesión, suponemos que acabara imponiéndose a medida que el desarrollo del instrumental facilite la realización de esta técnica, con las evidentes ventajas del procedimiento menos invasivo y más cosmético.
BIBLIOGRAFÍA
1.- Anatomía Humana; Juan A. García-Porrero, Juan M. Hurlé; McGraw-Hill Interamericana 2005; Capítulo 6: páginas 213-214.
2.- Orthopaedic Knowledge Update 8, Home Study Syllabus, Alexander, R. Vaccaro, American Academy of Orthopaedic Suergeons, 2005, Edición en español, Extremidades Superiores, páginas 31-32.
3.- Clancy, Jr., W.G.; Meister, K.: Tratamiento quirúrgico de las luxaciones acromioclaviculares agudas de grado III. En: Hombro, Master en Cirugía Ortopédica, E.V. Craig. Páginas 213-229. Editorial Marban 1998.
4.- Campbell Cirugía Ortopédica Editado por Canale; Versión en Español de la Novena Edición Harcourt Brace 1998; Volumen Dos: Capítulo 29: páginas 1185-1189 y 1217-1245.
5.- Galatz, L.M.; Williams G.R. Jr.: Acromioclavicular Joint Injuries. En: Rockwood and Greens: Fractures in Adults, 6th edition. Volumen 2, Capítulo 35: páginas 1331-1364.
6.- Corella, F.; López Capapé, D.; Ortíz Espada, A. “Tratamiento quirúrgico de las luxaciones acromioclaviculares con la técnica de Phemister. Revisión de resultados a largo plazo”. Patología del Aparato Locomotor, 2006, Vol 4, Nº3: 157-166.
7.- Paulos L.E.: Acromioclavicular Reconstruction using a free tendón graft and interference screw fixation. En: Surgical Techniques in Sports Medicine, Elattrache N.S.; Mirzayan R.; Harner Ch. D.; Sekiya J. K.; Capítulo 14: 147-151. Lippincott Wiliams & Wilkins 2007.
8.- Wolf E. M.: Arthroscopic Recosntruction of the coracoclavicular ligaments for Acromioclavicular Dislocations. En: Surgical Techniques in Sports Medicine, Elattrache N.S.; Mirzayan R.; Harner Ch. D.; Sekiya J. K.; Capítulo 15: 153-159. Lippincott Wiliams & Wilkins 2007.
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